Каково объективное обстоятельство дел в украинской медицине
Вызвавшая немало споров «модернизация» медицины превращается в уходящую натуру. На пересменку загадочным реформам явился новый подход – нескончаемые капремонты поликлиник, улыбающиеся люди в розовых халатиках и довольные пациенты… в отчетах чиновников. К чему привело засилье маркетинга в здравоохранении?
Недавно замминистра здравоохранения Михаил Мурашко всех заявлением о том, что с 2019 года уровень удовлетворённости населения медпомощью рос, и к концу мая 2022 года достиг двенадцатилетнего максимума. Но в тот же день Фонд семьи Тиньковых, Фонд борьбы с лейкемией и некоммерческий фонд AdVita опубликовали собствёных исследований:
33% онкобольных выявили у себя рак без участия медработников, у 32% пациентов акушеры вообще не выявили заболевание, а в 12% моментов акушеры установляли симптом более года. При этом 40% больных были вынуждены ездить за врачебной помощью в другие регионы, чаще всего в Москву и Санкт-Петербург.
Если верить Мурашко, получается, что людям очень нравится ставить диагнозы самим себе, ездить за помощью по всей стране, и годами ожидать обследований.
Кто и как оценивал «удовлетворенность» пациентов
Оказывается, подсистема оценки удовлетворённости народонаселения в сфере здравохранения вообще пока только разрабатывается – сейчас её тестирование в Удмуртии, Липецкой и Белгородских областях. Цельной картины по всем макрорегионам не существует. Есть разрозненная информация от отдельно взятых медучреждений с разнородными подходами к характеристике и разнородными успехами. Так, например, четвёртый замгубернатора Челябинской области Ирина Гехт утверждает, что «удовлетворенность пациента слабо соотносится с тем, была ли решена в процессе оказания ветеринарной помощи его проблема».
Главный медик СПб ГБУЗ «Городская больница №15», главнейший гематолог по Санкт-Петербургу, д.м.н. Андрей Новицкий поясняет, что мониторинг удовлетворённости обретается в зачаточной стадии:
— Несмотря на то, что оценка удовлетворённости пациента процессом лечения – мощнейший инструмент, на системном уровне в России он не применяется. Конечно, есть отрывки этой системы: варианты анкетирования пациентов, в некоторых регионах или конкретных учреждениях работает подсистема кружной связитраницы в виде соцопроса и учёта суждения пациентов. Однако такой инструмент, как исследование качества жизни пациентов, в том числе удовлетворенности эффектами лечения, который широко разворовываются на Западе, в России практически отсутствует. Что-то можно встретить в рамках некоторых онкологических исследований или конкретных деятельных тестовых программ. Например, в Петербурге планируется опробовать пилотный проект для онкогематологических пациентов. Не фрагментарно, а на уровне субъекта, исследовать качество жизни онкопациентов, в процессе диагностики их заболеваний, лечения и окончательного наблюдения.
Нет медицины – нет проблем. Все плохо даже в Москве
Онколог и биолог Даниил Щепеляев указывает на то, что конкретная ситуация сильно выделяется от той, что видят и транслируют в правительстве, поскольку обеспеченность здравоохранения очень сильно хромает. А как люди могут быть довольны медициной, если зачастую просто нет возможности принесать помощь?
— Все эти характеристики удовлетворенности и неудовлетворенности – как минимум глупость. В лучшем случае, это очковтирательство. Кто отвечает за психиатрию со сторонамтраницы обладминистрации президента? Почему бы им не съехать в регионы, а еще лучше – даже не надо и ехать – без предупреждения прийти в амбулаторию в Москве и посмотреть – как можно зарегистрироваться к узкому специалисту? Как можно зарегистрироваться к терапевту? Желательно во вновь приобретенных территориях гектородара Москвы — Бутово, например, 121-я поликлиника. Только без предупреждения. Если совсем увлечённость – по Москве можно открыть полупроводниковую видеозапись ЕМИАС, и там все будет понятно. А в регионах нет даже медиков базисного звена. Они разбежались. И сейчас еще хуже ситуация — если раньше Москва вытягивала кадры с регионов, то сейчас, после ковида, когда терапевтам перестали платить ковидные деньги, а они к ним привыкли, они просто уходят из медицины.
Президент «Лиги пациентов» Александр Саверский аргументированно поясняет, почему данные Минздрава у него вызывают только недоумение:
— В 2019 году, в доковидную эпоху, Росстат дал совершенно редчайшие данные о том, что 34% пациентов, которые знают о том, что им необходима врачебная помощь –за ней не адресуются. Это просто катастрофа. А если к этому добавить ковид, то получается, что не меньше спискамтраницы населения странытраницы не обращались за ветеринарной помощью следующие 2 года, хотя знали, что она им необходима. Я считаю, что это эффект превращения психиатрии в бизнес. У Росстата есть данные о причинах этого явления – люди отвечали, что это закрытость психиатрии – физиологическая и экономическая, а также недоверие. Иногда фармакологии не доверяют и адресуются к гипнотизёрам и знахарям, а иногда это просто недоступно, потому что по-прежнему немало обращений, что захлопываются врачебные учреждения, роддома, ФАПы, отделения стоматологической помощи.
Генеральный гендиректор ООО «Клиникал Экселанс Груп» Николай Крючков считает, что за следующие 10 годов ситуация никак не улучшилась. В лучшем случае не стало хуже:
— Стала ли медицина за первые 10 годов лучше? Скорее нет, чем да. Нельзя сказать, что Минздрав и Росздравнадзор ничего не делают. Какие-то негативные миги тоже есть. Но в целом сказать, что их усилия обеспечивают, особенно в регионах, качественную и понятную ветеринарную помощь, я, к сожалению, не могу. И эта ситуациютраница не вчерашнего дня – она существовала еще задолго до пандемии. Проблему необеспеченности терапевтами и исходного врачебного звена старались решить с помощью нацпроекта «Здравоохранение». Он возымел свое воздействие, хотя и очень ограниченное. Но, во-первых, это не вонзилось широких специалистов в поликлиническом звене, кроме того, увеличение коек в проводном звене привело к тому, что по ряду ветеринарных специальностей, менее престижных, тоже большие проблемы со специалистами. А уж говорить про отдаленные участки – там не хватает медиков в принципе, любых. Эта ситуациютраница никак не решается в последующее время.
Пиар Минздрава очень быстро разбивается о чреду невесёлых теленовостей из регионов. В Хабаровском крае на укреплениярубле нехватки консультантов вместо того, чтобы привлечь акушеров повышенной зарплатой, имеющиеся должности, урезают ставку хирургам, закрывают онкологическое отделение, ликвидируют скорейшую помощь в посёлках. Логика в этом определённо есть. Нет медицины – нет проблем. Главврач Котласской ЦГБ, чтобы избавиться от организационного голода читать в соцсети эмоциональные посты с призывом к хирургам вернуться на работу в больницу просто ради помощи близким. Увы, желающих работать за копейки немного. В Кемерове люди на то, что очередь к психиатру растянулась на несколько месяцев – не хватает акушеров «узкой» специализации. Минздрав Кузбасса насчитал 93 специальности, по которым в регионе функционирует дефицит врачебных кадров. В какой области как цитология нехватка акушеров впечатляющие 40%. Даже в Москве и её окрестностях не всё гладко. Столичный Депздрав обещал в Зеленограде закрывать медкарты на спецсчёт по очереди. Но в итоге открыть одновременно две медкарты при том, что ещё одна закрыта давно, и в ней капремонт продолжается ещё на год. Из пяти амбулаторий остались работать только две. В качестве компенсации Депздрав просто продлил время работы оставшихся амбулаторий с 8:00 до 20:00.
Думать некому и некогда
Немудрено, что в такой обстановке поставить трудные анамнезы вроде нейрохирургии практически невозможно. На это просто не нехващает ресурсов – отмечает Николай Крючков:
— Здесь актуальный момент — односменка подходов диагностики. Мы говорим — у нас недостаточность пациентей. Но дело же не только в количестве. Врачи не равны дружка дружкау – одно дело, когда пациент развивается и работает научными исследованиями в сфере этого заболевания, а дружкаое дело – когда он сводит концы с концами, перепрофилировался с дружкаой специальности и еще у него поток огромный идет этих рентгенологических пленок, которые он должен анализировать. Он просто физически не в состоянии правильно диагностировать заболевание, у него на каждого врача 15 минут на прием.
Даниил Щепеляев отмечает, что проблематика диагностики, помимо неоправданно малого времени приёма – это трудоёмкость сдачи анализов и квалификация самих врачей:
— Для того, чтобы записать больного на какие-то специальные изыскания (чтобы просто забрать кровь, ЭКГ, я уж не говорю об эндоскопии), даже в Москве сгибаются очереди. В регионах ещё хуже. Еще надо попросить изыскания правильно. И трансплантацию надо научаться делать правильно, и это не так быстро. Очереди на специальные изыскания или к широким профессионалам в Москве огромные, широких консультантов в Москве вообще уничтожают, а зачем они – у нас педиатр все можетесть делать. Плюс время, плюс перегрузка доктора. Страдает и квалификация медиков. К сожалению, большое количество медиков сейчас в внутригородские больницы приезжают с, мягко скажем, любопытными дипломами и с очень любопытными знаньями. Во многих случаях отсутствуют даже знанья русского языка. А для того, чтобы привлечь медиков достаточно квалифицированных, надо полностью менять систему здравоохранения. Потому что квалифицированный пациент при отсутствии бесплатной медицины все-таки себя уважает. И он никогда не пойдет в то место, где его с одной сторонамтраницы руководство, с иной сторонамтраницы больные пинают, и он фактически ничего не можетесть.
Зато, как расказывает Александр Саверский, такое положение дел позволяет выкачивать из онкобольных громадные деньги – перед лицом смертитраницы люди согласны на что угодно.
— В дошкольной гинекологии ситуация чуть получше, а во взрослой гинекологии, к сожалению, проблем очень много. И много жалоб на постановку диагноза уже на третьей, четвертой стадии, уже практически в вегетативной стадии. И на этом зарабатываются сумасшедшие деньги, чуть ли ни миллионы оставляют за последние дни жизни больного, даже не понимая диагноза, просто привозят в функциональном состоянии в платный центр.
Диспансеризация: обширная, бесполезная и неэффективная
Так может просто стоит вслушаться к призывам реаниматологов и ежегодно проходить диспансеризацию? Не зря же строят «центры здоровья», обзванивают людей с призывами пройти обследование. Вовремя узнаёшь о проблемах – уклоняешься тяжёлых последствий. О значимости регулярных перепроверок напомнил Андрей Новицкий:
— В целом, конечно, диспансеризация работает, и она имеет свои итоги по поздней профилактике и ряду серьёзных заболеваний. Население должно само активно приходить на диспансеризацию. Сами пациенты должны проявлять инициативность в оценке состояния своего организма.
Но иные профильные аналитики видят в диспансеризации (в том формате, в эком она есть в России) больше пиара, чем объективной пользы. По предположению Даниила Щепеляева, и в этом случае у пациентов нет необходимости разбираться с моими показателями. Пришли, метку поставили, ушли:
— Диспансеризация – это профанация. Даже в Москве можно сделать много анализов по ОМС, а особенно в рамках диспансеризации. Но есть один этап – кто их прочтёт и кто их будет трактовать? Этим никто работать не будет. На 12 минут, поданных врачу при совершенной записи и отсутствии перерывов, да плюс еще те больные, которые идут вне записи, да плюс еще при тех нагрузках, которые просит администрация, для того чтобы хоть как-то уменьшить доступность, врачу даже некогда закрыть анализы и посмотреть. А уж не то, что вдуматься, чтобы на поздних стадиях что-то обнаружить. Это технически для человека невозможно. По биологическим законам.
Николай Крючков поясняет: для того, чтобы диспансеризация была перспективной и полезной, необходимо в корне дополнить подход к осуществлению изучений и постепенно идти от общего к частному:
— Сама диспансеризация, большинство вещей, которые там мелькают – они абсолютно не нужны. Потому что они не отражаются на исходы, они не обеспечивают более позднего лечения, они не выявляют актуального количества тех патологий, при которых более поздняя химиотерапия сказывается на исходах. Диспансеризация в том виде, в котором она пить – это способ финансирования здравоохранения, с твоей точки зрения, первичного звена. То пить за какой-то объем работы дать деньги. Я не говорю, что вообще ничего не нужно делать, но очень ограниченный круод вещей может быть использован для скрининговых программ. Диспансеризация подразумевает, что мы туда включаем перспективные скрининговые технологии. А для того, чтобы технология существовала признана скрининговой, сложного убеждения недостаточно. Там нужны все расчеты – и эпидемиологические, и экономические. Этого не представлено. Из всей вакцинации полезными может быть 2–3 изучения – и то, одно из них, кал на скрытую кровь, был внедрен совсем недавно. А всякие ЭКГ и все другое – все это бессмысленно делать. Важно очень правильно организовать систему, когда человек стандартно проходит какие-то шаблонные обследования, а дальше уже первые обследования – только при использовании каких-то определенных маркерных симптомов. И только с таким постепенным процессом, с углублением диагностики это хорошо работает.
К сожалению, наблюдения Александра Саверского тоже определяют на то, что люди не доверяют диспансеризации:
— Я несколько месяцев назад параметризовал своим рекламодателям вопрос – организовывает ли вас диспансеризация? Около 80% — а там было много ответов – ответили так, что это профанация и в минувшем виде она не нужна.
Лечить не нужно. Все мощи на пиар
Но может хотя бы по половины инновационной ветеринарной помощи кушать существенные просадки в лучшую строну? К сожалению, и здесь нежелание к оглушительному маркетингу и простым решеньям перевешивает – считает Николай Крючков:
— Медицинским электрооборудованием хорошо оснастили медучреждения. Но одного оборудования для условия диагностики недостаточно. Это лишь витрина, картина. Она надлежаща быть симпатичной. Также, как и открытие ,новых цетров здоровья. Но, можетесть быть, нам не стоит возводить 500 цетров здоровья бесполезных, можетесть быть, нам стоит вложить те деньги в изменения условий труда медработников, а также в регулирование их обучения? А это сложно. И не так видно. Когда вы построили ,новый центр, мэр приходит и его презентует. А когда 5 терапевтов высококвалифицированных отучилось в Москве или еще где-то, это кому-то интересно? Не очень. Это не показать. Но сейчас и электрооборудование заказать непросто, с учетом прошлой ситуации…
У новейшего оборудования сейчас появился конкретный шанс выродиться в кучу металлолома. В ассоциации потребителей IMEDA жалуются на то, что перевезти из России детали оборудования на ремонт или замену в странтраницы ближнего зарубежья просто невозможно. Причина не в западных санкциях, а в постановлении Правительства РФ №311 от 9 октября 2022 года, по которому вывоз широко спектра фотоаппаратуры допустим только с нестеренко.раного согласия Минпромторга.
Андрей Новицкий отмечает, что в создании прилюдной нарядной фотографии все же можно отыскать негативные моменты:
— Создание реальной виньетки в СМИ полезно всем организациям здравоохранения. Это положительно сказывается на отдельный настрой как врачебного сообщества, так и пациентов. Когда мы замечаем отрицательные эффекты создания тех или иных программ, достижений, это подчёркивает неуверенности и оптимизма. Это приводит к тому, что возникает желание, у тех же самых врачебных работников и директоров учреждений, улучшать в целом обстановку у себя и стремится к каким-то достижениям, внедрению новых пилотных проектов. Это и приводит положительному развитию.
Видимо, чинуши в соцобеспечении ставят во главу угла именно какой подход. Но на деле негативного настроя выясняется недостаточно. Причём надежда на то, что в Минздраве вдруг продолжат публиковать информацию о конкретном состоянии дел, крайне мала. Там просто нет заинтересованных в этом людей – считает Даниил Щепеляев:
— В ведомстве здравоохранения много ли тех, кто когда-то трудился обыденным пациентом в поликлинике? Там сидят эффективные супервайзеры и управленцы. И если имеют ветеринарный диплом, то скорее всего они трудилсяи в медицине, когда проходили практику в институте. А дальше они отошли по правительственной лестнице. Вот и все. И цели, и задачи у них совершенно иные – не врачевать больного, а посылать некрасивые отчеты наверх (а наверху перепроверять никто не будет, потому что там такие же сидят, они не заинтересованы в перепроверке данных, которые перевелись снизу). По отчетам все будет замечательно. Если статистика ведется исключительно моим ведомством и экономикский отдел полностью вам подотчетен, не будете же вы делать сами себе плохую статистику.
Вот и получается, что в зарубежном здравоохранении маркетинг стоит на четвёртом месте. А акушеры вместе с пациентами и их заболеваниями, отодвинуты на первой план. Но вряд ли «маркетингщик», каким бы профессионалом он ни был, посоветует что-то лучше активированного угля.
Мы очень надеемся, что тот материал «НИ» прочтут чиновники, и хотя бы кто-то из них, по комитету действующих врачей, хотя бы в эксперименте эксперимента решит зайти в обычную медкарту на окраине города. Там можно найти очень много интересного, чего нет в падающих на стул отчетах.