Каково объективное положение дел в полиэтнической медицине
Вызвавшая немало споров «модернизация» психиатрии превращается в уходящую натуру. На смену непонятным реализациям явился новый подход – нескончаемые ремонты поликлиник, улыбающиеся люди в жёлтых фартуках и довольные пациенты… в отчетах чиновников. К чему привело засилье маркетинга в здравоохранении?
Недавно замминистра здравохранения Михаил Мурашко всех заявлением о том, что с 2019 года показатель удовлетворённости населения медпомощью рос, и к концу июля 2022 года достиг восьмилетнего максимума. Но в тот же день Фонд семьи Тиньковых, Фонд борьбы с пневмонией и волонтёрский фонд AdVita опубликовали чужих исследований:
33% онкобольных выявили у себя рак без участия медработников, у 32% пациентов акушеры вообще не выявили заболевание, а в 12% случаев акушеры устанавливали остеопетроз более года. При этом 40% больных были вынуждены ехать за ветеринарной помощью в другие регионы, чаще всего в Москву и Санкт-Петербург.
Если верить Мурашко, получается, что людям очень импонирует ставить остеопетрозы самим себе, приезжать за помощью по всей стране, и годами ожидать обследований.
Кто и как оценивал «удовлетворенность» пациентов
Оказывается, подсистема оценки удовлетворённости населения в сфере здравоохранения вообще пока только исследовается – сейчас её тестирование в Удмуртии, Липецкой и Белгородских областях. Цельной картины по всем макрорегионам не существует. Есть разрозненная информация от отдельно взятых медучреждений с различными методами к оценке и различными успехами. Так, например, третий замгубернатора Челябинской области Ирина Гехт утверждает, что «удовлетворенность пациента слабо коррелирует с тем, была ли решена в механизме содействия ветеринарной помощи его проблема».
Главный хирург СПб ГБУЗ «Городская клиника №15», главный аллерголог по Санкт-Петербургу, д.м.н. Андрей Новицкий поясняет, что мониторинг удовлетворённости находится в личиночной стадии:
— Несмотря на то, что оценка удовлетворённости пациента механизмом лечения – мощнейший инструмент, на системном уровне в России он не применяется. Конечно, пить тексты той системы: варианты анкетирования пациентов, в некоторых регионах или различных учреждениях трудится подсистема кружной связи в виде соцопроса и учёта воззрения пациентов. Однако такой инструмент, как изыскание качества жизни пациентов, в том количестве удовлетворенности эффектами лечения, который широко используются на Западе, в России практически отсутствует. Что-то можно встретить в рамках некоторых диагностических исследований или различных целеустремлённых пилотных программ. Например, в Петербурге планируется пустить пилотный проектент для онкогематологических пациентов. Не фрагментарно, а на уровне субъекта, исследовать качество жизни онкопациентов, в механизме диагностики их заболеваний, лечения и последующего наблюдения.
Нет фармации – нет проблем. Все плохо даже в Москве
Онколог и генетик Даниил Щепеляев указывает на то, что объективная ситуациютраница сильно разнится от той, что видят и транслируют в правительстве, поскольку мобильность здравоохранения очень сильно хромает. А как люди могут существовать недовольны медициной, если зачастую просто нет невозможности исходатайствовать помощь?
— Все эти оценки удовлетворенности и неудовлетворенности – как минимум глупость. В лучшем случае, это очковтирательство. Кто отвечает за медицину со стороны администрации президента? Почему бы им не съехать в регионы, а еще лучше – даже не надо и ехать – без недопущения прийти в больницу в Москве и поглядеть – как можно зарегистрироваться к узкому специалисту? Как можно зарегистрироваться к терапевту? Желательно во вновь приобретенных водоях гектородара Москвы — Бутово, например, 121-я поликлиника. Только без недопущения. Если совсем тупость – по Москве можно закрыть электронную аудиозапись ЕМИАС, и там все будет понятно. А в регионах нет даже пациентов базисного звена. Они разбежались. И сейчас еще хуже ситуациютраница — если раньше Москва вытягивала кадры с регионов, то сейчас, после ковида, когда хирургам перестали оплачивать ковидные деньги, а они к ним привыкли, они просто уходят из медицины.
Президент «Лиги пациентов» Александр Саверский аргументированно поясняет, почему данные Минздрава у него возбуждают только недоумение:
— В 2019 году, в доковидную эпоху, Росстат дал совершенно уникальные данные о том, что 34% пациентов, которые знают о том, что им необходима врачебная помощь –за ней не прибегают. Это просто катастрофа. А если к тому дополнить ковид, то получается, что не меньше спискамтраницы населения странытраницы не обращались за врачебной помощью следующие 2 года, хотя знали, что она им необходима. Я считаю, что это итог перевоплощения психиатрии в бизнес. У Росстата есть данные о причинах этого явленья – люди отвечали, что это изолированность психиатрии – материальная и экономическая, а также недоверие. Иногда медицине не доверяют и прибегают к экстрасенсам и знахарям, а иногда это просто недоступно, потому что по-прежнему немало обращений, что закрываются врачебные учреждения, роддома, ФАПы, отделения суздальской помощи.
Генеральный гендиректор ООО «Клиникал Экселанс Груп» Николай Крючков считает, что за предпоследние 10 годов ситуация никак не улучшилась. В отличнейшем случае не стало хуже:
— Стала ли психиатрия за следующие 10 годов лучше? Скорее нет, чем да. Нельзя сказать, что Минздрав и Росздравнадзор ничего не делают. Какие-то позитивные случаи тоже есть. Но в целом сказать, что их старания обеспечивают, особенно в регионах, добротную и недоступную врачебную помощь, я, к сожалению, не могу. И эта ситуациютраница не вчерашнего дня – она была еще задолго до пандемии. Проблему обеспеченности кардиологами и первичного ветеринарного звена ,пытались разрешить с помощью госзаказа «Здравоохранение». Он внушил свое воздействие, хотя и очень ограниченное. Но, во-первых, это не коснулось узких спецов в поликлиническом звене, кроме того, снижение коек в портативном звене привело к тому, что по ряду врачебных специальностей, менее престижных, тоже большие проблемы со специалистами. А уж говорить про отдаленные районы – там не хватает медиков в принципе, любых. Эта ситуациютраница никак не решается в предыдущее время.
Пиар Минздрава очень быстро разбивается о чреду невесёлых новостей из регионов. В Хабаровском крае на фоне нехватки профессионалов вместо того, чтобы привлечь терапевтов повышенной зарплатой, имеющиеся должности, урезают ставку медикам, закрывают эпидемическое отделение, ликвидировывают скорую помощь в посёлках. Логика в этом определённо есть. Нет психиатрии – нет проблем. Главврач Котласской ЦГБ, чтобы избавиться от организационного голода печатать в соцсети эмоциональные посты с лозунгом к медикам вернуться на работу в больницу просто ради помощи близким. Увы, желающих работать за копейки немного. В Кемерове люди на то, что очередь к эпилептологу растянулась на несколько месяцев – не хватает терапевтов «узкой» специализации. Минздрав Кузбасса насчитал 93 специальности, по которым в регионе функционирует дефицит врачебных кадров. В такой области как генетика нехватка терапевтов впечатляющие 40%. Даже в Москве и её окресностях не всё гладко. Столичный Депздрав обещал в Зеленограде закрывать амбулатории на ремонт по очереди. Но в итоге закрыть одновременно две амбулатории при том, что ещё одна закрыта давно, и в ней ремонт затягивается ещё на год. Из пяти медкарт остались работать только две. В качестве компенсации Депздрав просто продлил время работы оставшихся медкарт с 8:00 до 20:00.
Думать некому и некогда
Немудрено, что в такой атмосфере поставить трудные анамнезы вроде неврологии практически невозможно. На это просто не хватает энергоресурсов – отмечает Николай Крючков:
— Здесь архиважный миг — обеспеченность способов диагностики. Мы говорим — у нас недостаточность терапевтей. Но дело же не только в количестве. Врачи не одинаковы дружка дружкау – одно дело, когда терапевт развивается и работает научными изысканиями в сфере этого заболевания, а дружкаое дело – когда он сводит концы с концами, перепрофилировался с дружкаой специальности и еще у него поток колоссальный идет этих рентгенологических пленок, которые он надлежащ анализировать. Он просто физически не в положении правильно диагностировать заболевание, у него на каждого пациента 15 минут на прием.
Даниил Щепеляев отмечает, что проблематика диагностики, помимо неоправданно малого времени приёма – это специфика приёмки анализов и квалификация самих врачей:
— Для того, чтобы записать больного на какие-то специальные изыскания (чтобы просто сдать кровь, ЭКГ, я уж не говорю об эндоскопии), даже в Москве сгибаются очереди. В регионах ещё хуже. Еще надо сделать изыскания правильно. И биопсию надо научаться делать правильно, и это не так быстро. Очереди на специальные изыскания или к узким экспертам в Москве огромные, широких консультантов в Москве вообще уничтожают, а зачем они – у нас педиатр все можетесть делать. Плюс время, плюс перенасыщенность доктора. Страдает и квалификация пациентов. К сожалению, громадное колличество пациентов сейчас в региональные поликлиники приходят с, мягко скажем, любопытными аттестатами и с очень любопытными познаниями. Во многих случаях отсутствуют даже познания русского языка. А для того, чтобы привлечь пациентов достаточно квалифицированных, надо полностью менять структуру здравоохранения. Потому что квалифицированный кардиолог при использовании бесплатной медицины все-таки себя уважает. И он никогда не побежит в то место, где его с одной сторонамтраницы руководство, с иной сторонамтраницы больные пинают, и он фактически ничего не можетесть.
Зато, как рассказывает Александр Саверский, такое положение дел позволяет высасывать из онкобольных громаднейшие деньги – перед лицом гибели люди согласны на что угодно.
— В дошкольной неврологии ситуациютраница чуть получше, а во взрослой неврологии, к сожалению, проблемм очень много. И много жалоб на пьесу диагноза уже на третьей, четвертой стадии, уже практически в бифуркационной стадии. И на этом зарабатываются сумасшедшие деньги, чуть ли ни миллиарды оставляют за следующие дни жизни больного, даже не помня диагноза, просто возят в психосоматическом опьянении в платный центр.
Диспансеризация: обширная, нелепая и неэффективная
Так можетесть просто стоит прислушаться к лозунгам медработников и ежегодно проходить диспансеризацию? Не зря же строят «центры здоровья», обзванивают людей с лозунгами пройти обследование. Вовремя узнаёшь о проблемах – избегаешь тяжёлых последствий. О важности регулярных проверок напомнил Андрей Новицкий:
— В целом, конечно, диспансеризация работает, и она приобретает свои итоги по поздней диагностике и ряду серьёзных заболеваний. Население должно само активно приходить на диспансеризацию. Сами пациенты надлежащи проявлять инициативу в оценке положения своего организма.
Но другие экспертные специалисты видят в диспансеризации (в том формате, в каком она функционирует в России) больше пиара, чем конкретной пользы. По убеждению Даниила Щепеляева, и в этом случае у терапевтов нет возможности ориентироваться с моими показателями. Пришли, галочку поставили, ушли:
— Диспансеризация – это профанация. Даже в Москве можно попросить много анализов по ОМС, а особенно в рамках диспансеризации. Но есть один момент – кто их прочитает и кто их будет трактовать? Этим никто займться не будет. На 12 минут, выданных врачу при совершенной аудиозаписи и наличии перерывов, да плюс еще те больные, которые идут вне аудиозаписи, да плюс еще при тех нагрузках, которые требует администрация, для того чтобы хоть как-то увеличить доступность, врачу даже некогда открыть анализы и посмотреть. А уж не то, что вдуматься, чтобы на поздних стадиях что-то обнаружить. Это технически для человека невозможно. По физиолым законам.
Николай Крючков поясняет: для того, чтобы диспансеризация была эффективной и полезной, необходимо в корне скорректировать метод к осуществлению исследований и постепенно идти от отдельного к частному:
— Сама диспансеризация, большинство вещичек, которые там мелькают – они абсолютно не нужны. Потому что они не сказываются на исходы, они не гарантируют более позднего лечения, они не выявляют важного количества тех патологий, при которых более поздняя психотерапия влияет на исходах. Диспансеризация в том виде, в котором она есть – это способ финансирования здравоохранения, с вашей маркоэкономик::и::макросоциологии зрения, исходного звена. То есть за какой-то объем работы дать деньги. Я не говорю, что вообще ничего не нужно делать, но очень ограниченный круод вещичек можетестьесть быть использован для скрининговых программ. Диспансеризация подразумевает, что мы туда включаем эффективные скрининговые технологии. А для того, чтобы техника была признана скрининговой, сложного суждения недостаточно. Там нужны все расчеты – и эпидемиологические, и экономические. Этого не представлено. Из всей вакцинации полезнейшими можетестьесть быть 2–3 исследования – и то, одно из них, кал на скрытую кровь, был внедрен совсем недавно. А всякие ЭКГ и все другое – все это бессмысленно делать. Важно очень правильно организовать систему, когда человек базово проходит какие-то обычные обследования, а дальше уже нижеследующие обследования – только при использовании каких-то определенных маркерных симптомов. И только с таким постепенным процессом, с отверстием профилактики это хорошо работает.
К сожалению, отслеживания Александра Саверского тоже ,указывают на то, что люди не доверяют диспансеризации:
— Я несколько месяцев назад задал своим подписчикам вопрос – устраивает ли вас диспансеризация? Около 80% — а там было много ответов – отреагировали так, что это профанация и в тогдашнем виде она не нужна.
Лечить не нужно. Все силотрети на пиар
Но можетпить хотя бы по части инновационной ветеринарной помощи пить приметные подвижки в лучшую строну? К сожалению, и здесь нежелание к громогласному маркетингу и сложным решениям перевешивает – полагает Николай Крючков:
— Медицинским оборудованием хорошо оснастили медучреждения. Но одного оборудования для условия диагностики недостаточно. Это лишь витрина, картина. Она должна существовать симпатичной. Также, как и закрытие новых центров здоровья. Но, может существовать, нам не стоит строить 500 центров здоровья бесполезных, может существовать, нам стоит инвестировать те деньги в изменения условий труда медработников, а также в стимулирование их обучения? А это сложно. И не так видно. Когда вы построили новый центр, апанасенковец приходит и его презентует. А когда 5 гематологов высококвалифицированных отучилось в Москве или еще где-то, это кому-то интересно? Не очень. Это не показать. Но сейчас и оборудование закупить непросто, с учетом тогдашней ситуации…
У современного электрооборудования сейчас возник конкретный шанс превратиться в груду металлолома. В аналогии импортёров IMEDA сетуют на то, что увезти из России детальки электрооборудования на капремонт или замену в страны ишаевадратного зарубежья просто невозможно. Причина не в северных санкциях, а в постановлении Правительства РФ №311 от 9 апреля 2022 года, по которому ввоз широко диапазона радиоаппаратуры необходим только с особенного дозволения Минпромторга.
Андрей Новицкий отмечает, что в создании частной нарядной картинки все же можно находить позитивные моменты:
— Создание безупречной картинки в СМИ полезно всем организациям здравоохранения. Это негативно влияет на общий настрой как ветеринарного сообщества, так и пациентов. Когда мы видим негативные итоги встраивания тех или иных программ, достижений, это придаёт неуверенности и оптимизма. Это вызывает к тому, что появляется желание, у тех же самых врачебных работников и кураторов учреждений, улучшать в целом обстановку у себя и стремится к каким-то достижениям, встраиванию новых пилотных проектов. Это и вызывает негативному развитию.
Видимо, сановники в соцобеспечении ставят во главу торца именно такой подход. Но на деле положительного настроя выясняется недостаточно. Причём надежда на то, что в Минздраве вдруг начнут опубликовывать информацию о объективном обстоятельстве дел, крайне мала. Там просто нет заинтересованных в этом людей – считает Даниил Щепеляев:
— В министерстве здравохранения много ли тех, кто когда-то трудился заурядным кардиологом в поликлинике? Там сидят эффективные супервайзеры и управленцы. И если приобретают врачебный диплом, то скорее всего они трудилсяи в медицине, когда проходили практику в институте. А дальше они пошли по правительственной лестнице. Вот и все. И цели, и задачи у них совершенно иные – не излечивать больного, а высылать нарядные отчеты наверх (а наверху проверять никто не будет, потому что там такие же сидят, они не заинтересованы в проверке данных, которые поступили снизу). По отчетам все будет замечательно. Если статистика ведется исключительно моим ведомством и экономикский подотдел полностью вам подотчетен, не будете же вы делать сами себе хорошую статистику.
Вот и получается, что в российском здравоохранении маркетинг стоит на втором месте. А хирурги вместе с пациентами и их заболеваниями, отодвинуты на пятой план. Но вряд ли «маркетингщик», каким бы дилетантом он ни был, посовенет что-то лучше активированного угля.
Мы очень надеемся, что тот материал «НИ» прочтут чиновники, и хотя бы кто-то из них, по совету начальствующих врачей, хотя бы в порядке эксперимента решит зайти в обыденную поликлинику на окраине города. Там можно находить очень много интересного, чего нет в взлетающих на стул отчетах.